Remissione di querela - Ipotesi B

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MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI

Capitaneria di Porto di ____________________
_________________________

(Intestazione dell’Ufficio)


Prot. Nr. ___________
R.G.  Nr. ___________

 

Oggetto: Verbale di separata accettazione [oppure: non accettazione] della remissione della querela già proposta oralmernte o personalmente [oppure: nella sua qualità di procuratore speciale/legale rappresentante/curatore speciale di ____________________ (indicare nome e cognome della persona offesa)]

 

da ___________________________________ (cognome e nome) nato a ________________ il ____________ cittadino _________________ residente a (o domiciliato) ________________ in __________________ via __________________ n°._______ tel.____________ Professione _______________ luogo di attività lavorativa ___________________ stato civile____________ titolo di studio _______________ identificato mediante _____________________, rilasciato a ______________________ il ______________ da ____________________________ (oppure: personalmente conosciuto)

contro ______________________________ di seguito meglio indicato in relazione al delitto di ____________________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.


Il giorno _____________ alle ore ________ nell’Uffico (Comando) di ____________________ davanti al sottoscritto Ufficiale di P.G. __________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome) assistito da ____________ ____________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome dell’Agente o degli Agenti di P.G. che lo coadiuvano – Cass. 49497/2003) è presente ___________________, (cognome e nome) nato a ______________ il___________ cittadino ______________ residente a (o domiciliato) __________________ in ________________ via ___________________ n°.________ tel.______________ Professione _______________ luogo di attività lavorativa ____________ stato civile___________ titolo di studio ______________ identificato mediante _______________, rilasciato a ____________ il __________ da _______________ (oppure: personalmente conosciuto), il quale, reso edotto della remissione di querela presentata nei suoi confronti da ______________________ meglio indicato in oggetto...

 

Segue