Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
CAPITANERIA DI PORTO GUARDIA COSTIERA
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N._____/

Oggetto: Annotazione ex art. 357 c.p.p. e art. 115 att.

Il sottoscritto Ufficiale o Agente di Polizia Giudiziaria (cognome e nome) ___________________________ in servizio presso ________________________ intervenuto in ________________________ per svolgere accertamenti in ordine al reato di _______________________ dà atto che il giorno ___________, alle ore _______, in __________________________ ha svolto la seguente attività di indagine (ad esempio: assumeva sommarie informazioni da ____________________ (generalità complete) in quanto persona ritenuta in grado di riferire circostanze utili ai fini delle indagini perché ____________________
Riassumendo per linee fondamentali quanto dichiarato, si dà atto che il predetto riferiva che ________________________ )

Data _________________ .-

                                                Firma:
                                                dei militari operanti _________________