Il giorno__________________ alle ore ______ in _________________________, negli Uffici di ______________________, noi sottoscritti Ufficiali di P.G _______________________(indicare specificamente grado, cognome, nome e reparto dei militari operanti) diamo atto di procedere all’esame di _________________________ trattandosi di persona informata sui fatti per cui si procede.
Il Sig. ______________________, invitato a dichiarare le proprie generalità ai sensi dell’art. 66 c.p.p. con l’ammonizione delle conseguenze alle quali si espone chi si rifiuta o le dà false (art. 651 e 495 c.p.p.), risponde:
« Mi chiamo ___________________________________________, (generalità complete dell’esaminato, sua professione e luogo di residenza)
Procedutosi quindi all’esame, a domanda risponde (A.D.R.): «__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________»