Capitaneria di Porto di ___________________
_________________________
(Intestazione dell’Ufficio)

All. Nr._____________

Oggetto: Verbale di perquisizione sul posto eseguita, a norma dell’art. 4 L. 22 Maggio 1975 n. 152, nei confronti di ________________________ nato a ___________________________ il ________________ residente in __________________ via ____________________ n.° ____ Tel _________________ professione o mestiere ___________________________ identificato mediante _______________________ n° ________________________________ rilasciato da ____________________ il ____________________.

Il ____________ alle ore ______ in _________________ località _____________ i sottoscritti Ufficiali e Agenti di P.G._________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome e nome) riferiscono che durante lo svolgimento di una operazione di polizia disposta _______________________, hanno notato, alle ore_________ del ____________________ la persona indicata in oggetto il cui atteggiamento (ovvero: la cui presenza) destava sospetto in relazione al fatto che _______________________ [descrivere l’atteggiamento della persona e spiegare perché esso o la sola presenza non apparivano giustificabili in relazione a specifiche e concrete circostanze di luogo (ad esempio: la prossimità a un “obiettivo tutelato”) e di tempo (ad esempio: di notte)].
Ritenuto ricorrere il caso eccezionale di necessità e urgenza che non consentiva un tempestivo provvedimento del Pubblico Ministero, hanno proceduto alla immediata identificazione di detta persona e quindi alla sua perquisizione personale, allo scopo di reperire sulla stessa eventuali armi, esplosivi o strumenti di effrazione.
La perquisizione è stata estesa al mezzo a bordo del quale la persona su indicata era giunta sul posto _____________________ (tipo, targa, colore, estremi dei documenti di circolazione, ecc.).

Segue⇒