Capitaneria di Porto di ________________
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(Intestazione dell’Ufficio)

Oggetto: Verbale di interrogatorio delegato ex artt. 370 co.1, 364, 373 co.1 lett. b) c.p.p., reso, quale persona nei cui confronti vengono svolte le indagini, da _________________________________ (Cognome e Nome) _____________________.(Soprannome o pseudonimo) nato a __________________ il _______________ residente a _________________ via _______________ n°._______ tel._________ Professione _________________ luogo di attività lavorativa ____________________ stato civile _________ titolo di studio _________________.

Il giorno _______________ alle ore ______ in _____________________________, negli Uffici di ______________________, davanti a noi sottoscritti Ufficiali di P.G.________________ (indicare specificamente qualifica, cognome e nome) delegati all’atto dal Procuratore della Repubblica presso _________________ di __________________ nella persona del Dott. ______________________ (dare atto dell’assistenza di persone idonee o di altri ufficiali o agenti di p.g. per la riproduzione fonografica o per le riprese audiovisive oltreché, se necessario, per svolgere funzione di interprete) è comparso _________________________ qui invitato per rendere interrogatorio quale persona nei cui confronti vengono svolte le indagini per il reato di _________________________________________ (indicare il titolo di reato).
Il Sig. ______________________, invitato a dichiarare le proprie generalità ai sensi dell’art. 66 c.p.p. con l’ammonimento circa le conseguenze alle quali si espone chi si rifiuta di darle o le dà false (art. 651 e 495 c.p.p.), risponde:

Segue ⇒