La querela contestualemente sottoscritta da ____________________________ nella veste già specificata, consta di n. ______ pagine dattiloscritte (oppure: manoscritte) di cui l’ultima conta n. ______ righe. Essa risulta proposta a carico di ____________________________ (indicare le generalità della persona cui il fatto è attribuito) o di chiunque altro ne ruisulti autore o concorrente per il delitto di ___________________________ o per qualunque altro delitto che sarà ritenuto configurabile nei fatti esposti nella querela scritta [oppure dire, se il querelato è persona ignota: “risulta presentata a carico di persona tuttora non identificata”].
[Se del caso aggiungere: “Ritenutane la opportunità, sono stati richiesti al querelante chiarimenti in merito ai fatti e ulteriori informazioni utili alla loro ricostruzione. In particolare
__________________________________________________________ (ad esempio, possono essere qui verbalizzate le domande che l’Ufficiale di P. G. e le risposte date dal querelante...)]

Si dà atto che la ricezione della querela è avvenuta nell’Ufficio (Comando) di ______________ [oppure: è avvenuta nel domicilio della persona che ha proposto la querela trattandosi di persona portatrice di handicap; oppure: anziana o impedita perché _____________________” che aveva richiesto l’intervento delle Forze di Polizia a norma dell’art. 17 comma 2 della Legge 26.03.2001, n. 128]

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