Ministero delle Infrastrutture d dei trasporti

CAPITANERIA DI PORTO DI _________________
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Oggetto: Consegna a istituto di custodia di __________________________ nato a ___________________ il _________________ residente a ____________________ Via ______________ n. _____ tel _____________ professione _____________________________ soprannome/pseudonimo _____________________ stato civile ________________ evidenti segni particolari ___________

Il Sig. Comandante del Corpo di polizia penitenziaria in servizio presso ____________
Vorrà ricevere e ritenere la persona nominata in oggetto, arrestata (o fermata) per il reato ________________ alle ore _________ del ____________ (luogo e data: la puntuale indicazione del giorno e dell’ora ha particolare rilievo perché la P.G. deve, a pena di inefficacia della misura, condurre in carcere l’arrestato o il fermato al più presto e comunque entro 24 ore dall’arresto e dal fermo) come titolo di custodia che si allega in copia anche ai fini dell’inserimento nella cartella personale. La persona indicata in oggetto deve ritenersi a disposizione di __________________ (indicare l’Autorità Giudiziaria) che dagli atti risulta/non risulta aver disposto l’isolamento previsto dall’art. 33 Legge 26 luglio 1975, n. 354.(*).

Il Dirigente dell’Ufficio
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INTESTAZIONE DELL’ISTITUTO DI CUSTODIA
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Si attesta che alle ore ____________ del _______________ è stato ricevuto in consegna il Sig. _____________________ condotto in questo istituto___________ dal personale di P.G. in servizio presso l’Ufficio _______________________.

Il Comandante del Corpo di polizia penitenziaria
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(*) V. art. 94 att. E, quanto all’isolamento e alle modalità di disporlo, art. 22 DPR 29/4/1976, n. 431 – Reg. ordinamento penitenziario