MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI
Capitaneria di Porto di ____________________
Oggetto: Verbale di separata accettazione [oppure: non accettazione] della remissione della querela già proposta oralmernte o personalmente [oppure: nella sua qualità di procuratore speciale/legale rappresentante/curatore speciale di ____________________ (indicare nome e cognome della persona offesa)]
da ___________________________________ (cognome e nome) nato a ________________ il ____________ cittadino _________________ residente a (o domiciliato) ________________ in __________________ via __________________ n°._______ tel.____________ Professione _______________ luogo di attività lavorativa ___________________ stato civile____________ titolo di studio _______________ identificato mediante _____________________, rilasciato a ______________________ il ______________ da ____________________________ (oppure: personalmente conosciuto)
contro ______________________________ di seguito meglio indicato in relazione al delitto di ____________________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.
Segue ⇒
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Il __________________________ (data) davanti a ___________________________________ (indicare l’Autorità Giudiziaria o di P.G. davanti alla quale la remissione di querela fu proposta) espressamente dichiara di voler [oppure: non volere (il remittente della querela va notiziato dell’accetazione o della mancata accettazione)] accettare tale remissione prendendo atto che le spese del procedimento sono a suo carico [oppure: “sottolineando che, in base a quanto convenuto e risultante dall’atto di remissione, le spese sono a carico __________________”] [se del caso, far seguire anche: “e che il remittente ha espressamente rinunciato alle restituzioni e al risarcimento del danno”.
Sintesi della presente querela è fatta confluire nel Sistema informativo interforze (CED-SDI).
- l’Interessato _______________________
(1) Il Verbale di remissione (con contestuale accettazione) è, nella Ipotesi B, quello di accettazione della remissione vanno fatti pervenire, dalla P.G. all’Autorità Giudiziaria che procede, senza ritardo. Vanno accompagnati da una nota che, ove possibile, conterrà il riferimento alla informativa con la quale è stata precedentemente data comunicazione dell’avvenuta ricezione della querela proposta. |