CAPITANERIA DI PORTO DI_______________

SEZIONE PESCA
ISTANZA PER ISCRIZIONE NEL R.I.P.

Il sottoscritto __________________________________ , nato a ________________________il _________________ - C.F./P.IVA ______________________ nella qualità di ______________ della Ditta _________________________________ con sede in _________________________ Via _________________________ n.____________ armatore del l’unità da pesca denominato __________________ iscritto al n.________________/SR____________ dei RR.NN.MM. e GG. del ___________________________

C H I E D E

ai sensi dell’art. 3 del D.lgs. 26.05.2004 n. 153 l’iscrizione nel Registro Imprese di Pesca tenuto da codesta Capitaneria di Porto , __________ categoria - pesca costiera _____________ entro _________ dalla costa .
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445,

D I C H I A R A

( ) di essere residente a _________________________ con abitazione in _________________
________________________________________________;

( ) che la Società ___________________________________ di cui il sottoscritto risulta essere _____________________ è iscritta presso la Camera di Commercio di _________________ al n. ______________ in data __________ e che gli altri soggetti (soci ) tenuti alla certificazione antimafia sono :________________________________________________________________

( ) che la famiglia anagrafica si compone come segue e di non avere altre persone conviventi nel territorio dello Stato / di essere convivente di fatto con le seguenti persone (1)

Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell’informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.

luogo_________ data_______                                 Firma del richiedente (1)

Nota
(1) La sottoscrizione deve essere apposta innanzi alla persona addetta a ricevere l’istanza. In caso contrario dovrà essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.