MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI
Capitaneria di Porto di ____________________
Oggetto: Verbale di remissione, con contestuale accettazione, della querela proposta oralmernte o personalmente [oppure: nella sua qualità di procuratore speciale /legale rappresentante/curatore speciale di __________________________ (indicare nome e cognome della persona offesa)]
da _________________________________ (cognome e nome) nato a __________________ il________________ cittadino ___________ residente a (o domiciliato) __________________ in ______________________ via ________________ n°.____ tel._____________ Professione _______________ luogo di attività lavorativa ____________ stato civile____________ titolo di studio ___________________ identificato mediante ________________________, rilasciato a _______________________ il _______________ da __________________________ (oppure: personalmente conosciuto)
contro __________________ di seguito meglio indicato in relazione al delitto di ___________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.
Segue⇒
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E’ presente altresì ____________________________________ [indicare le generalità del querelato (o dei querelati presenti) o dei loro procuratori e rapresentanti – art. 122 c.p.). Si ricordi che la remissione produce effetti per tutti i soggetti querelati – che l’accettano – anche se è fatta a favore di uno solo di essi] il quale dichiara di accettare la remissione di querela di cui sopra. L’accettante e il remittente convengono che le spese ______________________ [la espressione va inserita solo se l’accettante e il remittente convengono con le spese del procedimento siano in tutto o in parte a carico del querelante. La regola generale prevede infatti che le spese del procedimento siano – salva deroga espressa – a carico del querelato (=di chi accetta la remissione)] [Se il remittente si è avvalso del diritto di rinuncia, aggiungere: “e il remittente fa espressa rinuncia al diritto alla restituzione e al risarcimento del danno a norma dell’art. 152 comma 4 del c.p.].
Il presente Verbale, riletto e confermato è chiuso alle ore _______ e, dopo essere contestualmente sottoscritto, sarà immediatamente inoltrato all’Autorità Giudiziaria procedente a norma dell’art. 340 comma 1 c.p.p. mentre copia di esso è conservata agli atti di questo Ufficio [o Comando]
Sintesi della presente querela è fatta confluire nel Sistema informativo interforze (CED-SDI).
Firma:
- il Rimettente _______________________
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