MINISTERO DELLE INFRASTRUTTURE E DEI TRASPORTI
Capitaneria di Porto di ____________________
da ____________________________________________ nato a ________________________ il___________________ cittadino ___________________________ residente a (o domiciliato) _________________ in ________________________via ____________________ n°._______ tel._______________ Professione ___________________________ luogo di attività lavorativa ___________________ stato civile____________ titolo di studio _______________ identificato mediante _______________________, rilasciato a ___________________ il ______________ da ______________________ (oppure: personalmente conosciuto). contro ___________________ di seguito meglio indicato o chiunque altro risulti responsabile in relazione al delitto di _______________________________________ o per qualunque altro delitto eventualmente ritenuto configurabile.
Il giorno _____________ alle ore ________ il sottoscritto Ufficiale di P.G. _________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome) assistito da ________________________ (indicare specificamente qualifica, cognome, nome dell’Agente o degli Agenti di P.G. che lo coadiuvano – Cass. 49497/2003) è presente ________________________________________ persona meglio indicata in oggetto la quale, nella veste di persona offesa ________________ [se colui che propone la querela non è la persona offesa, ma il suo rappresentante, a questo si inserirà, a seconda dei casi, una delle seguenti formule: a) “Nella sua veste di procuratore speciale di _____________ (indicare le generalità complete del rappresentato, data e luogo di nascita, luogo di residenza, professione e stato civile) come da procura speciale rilasciata ____________________ (indicare tutti gli estremi della procura speciale) che viene allegata al presente verbale come parte integrante di esso”; b) “Nella sua veste di legale rappresentante di ___________________ (indicare la persona giuridica, l’ente o l’associazione) legittimato al presente atto come da ___________________ (indicare specificamente la fonte dei poteri di rappresentanza: atto costitutivo, delibera, ecc.)”; c) “Nella sua veste di __________________ (genitore o tutore o curatore) legale rappresentante di ____________________ [indicare generalità complete del rappresentato (minore o interdetto o infermo di mente o inabilitato, a seconda dei casi)], ha presentato, depositandola e confermandola la querela che qui si allega [se del caso: “assieme ai documenti con essa prodotti e in essa specificamente indicati” (anziché in allegato, la dichiarazione di ricezione della denuncia scritta può essere fatta sull’ultimo foglio della denuncia stessa)].
Segue ⇒
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La querela contestualemente sottoscritta da ____________________________ nella veste già specificata, consta di n. ______ pagine dattiloscritte (oppure: manoscritte) di cui l’ultima conta n. ______ righe. Essa risulta proposta a carico di ____________________________ (indicare le generalità della persona cui il fatto è attribuito) o di chiunque altro ne ruisulti autore o concorrente per il delitto di ___________________________ o per qualunque altro delitto che sarà ritenuto configurabile nei fatti esposti nella querela scritta [oppure dire, se il querelato è persona ignota: “risulta presentata a carico di persona tuttora non identificata”].
Sintesi di questo atto e della querela è fatta confluire nel Sistema informativo interforze (CED-SDI).
Si dà atto che la ricezione della querela è avvenuta nell’Ufficio (Comando) di ______________ [oppure: è avvenuta nel domicilio della persona che ha proposto la querela trattandosi di persona portatrice di handicap; oppure: anziana o impedita perché _____________________” che aveva richiesto l’intervento delle Forze di Polizia a norma dell’art. 17 comma 2 della Legge 26.03.2001, n. 128]
[Eventualmente aggiungere: Il querelante ha dichiarato di voler essere informato della eventuale archiviazione del procedimento sorto a seguito della presentazione dell’atto (la dichiarazione può essere fatta solo dal querelante che sia anche persona offesa – art. 408 comma 2 c.p.p.)]
_________________, lì ______________
- del querelante _______________________
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